Aanmelden voor behandeling

Voor aanmeldingen, afspraken en informatie kunt u telefonisch contact met ons opnemen op het volgende telefoonnummer: 012-3456789.

Wij maken met alle clienten altijd direct een afspraak. Maar u moet wel rekening houden met een eventuele wachttijd van enkele weken.
U kan ook middels onderstaand formulier contact met ons opnemen.

Uw gegevens
Naam
Email adres
Telefoonnummer
Gegevens cliënt
Naam
(indien afwijkend van boven)
Geslacht
BSN nummer
Geboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
Verzekeringsgegevens
Zorgverzekeraar
Verwijzing?
Naam verwijzer
(indien van toepassing)
Omschrijving van klacht
Controlevraag
Om misbruik te voorkomen vragen wij u de volgende eenvoudige rekensom te beantwoorden.
(in cijfers invullen, dus 2 ipv. twee